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Glossaire

Aide pour une Complémentaire Santé :
dispositif mis en place par l’Etat. Elle consiste en une aide financière d’un montant de 200€ pour vous soutenir dans l’acquisition d’une complémentaire santé. Vous pouvez en bénéficier en réunissant les conditions suivantes : être en situation régulière - résider en France de manière stable depuis au moins 3 mois – avoir des revenus inférieurs à 973 €/mois (plafond fixé au 1er avril 2016). Ce dispositif intervient uniquement dans le cadre des contrats responsables.

Base de remboursement (ou tarif de responsabilité) :
c’est le tarif servant de référence pour déterminer le montant de remboursement effectué par la Sécurité sociale. Il existe : le tarif de convention (TC) qui concerne les actes effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’Assurance Maladie ; le tarif d’autorité (TA) lorsque le professionnel n’est pas conventionné (très rare) ; le tarif de responsabilité (TR) concerne les médicaments, appareillages.

Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) a été mise en place par l’Etat pour faciliter l’accès aux soins des personnes ayant de faibles revenus. Elles bénéficient ainsi d’une prise en charge gratuite de l’ensemble de leurs soins. Pour en bénéficier, vous devez réunir les conditions ci-dessous : être en situation régulière - résider en France de manière stable depuis au moins 3 mois - avoir des revenus inférieurs à 721 €/mois (plafond fixé au 1er avril 2016). Ce dispositif intervient uniquement dans le cadre des contrats responsables.

Dépassement d’honoraires :
il s’agit du montant des actes ou soins facturé au dessus du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale.

Médecin traitant :
généraliste ou spécialiste, c’est le médecin que vous déclarez auprès de votre centre de Sécurité sociale. C’est lui qui vous soigne au quotidien et réalise une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et vous oriente, si besoin vers d’autres professionnels de santé. C’est lui qui tient à jour votre dossier médical.

Parcours de soins coordonnés :
c’est le circuit que vous devez respecter pour être remboursé normalement (sans pénalité) par la Sécurité sociale. Pour être considéré comme «dans» le parcours de soins coordonnés, vous devez : avoir déclaré un médecin traitant et le consulter en première intention ; consulter un médecin «correspondant» auquel votre médecin traitant vous a adressé.
Bon à savoir : vous pouvez consulter directement, sans
passer par votre médecin traitant : gynécologues, ophtalmologues, stomatologues (ainsi que psychiatres et neuropsychiatres si vous avez entre 16 et 25 ans).

Régime local :
il concerne les affiliés en Sécurité sociale d’Alsace et de Moselle. Il s’agit d’une prise en charge plus importante de la part Sécurité sociale (90% au lieu de 70% pour une consultation chez un médecin généraliste par exemple). Vous pouvez en bénéficiez si vous avez moins de 20 ans et êtes rattaché à votre parent lui-même en régime local.
Bon à savoir : cela vous concerne également si vous êtes un étudiant salarié en Alsace-Moselle.

Reste à charge :
c’est ce qui vous reste à payer après le remboursement de la part Sécurité sociale. Pour un meilleur remboursement, il faut donc adhérer à une complémentaire santé.

Secteur 1 / Secteur 2 :
les tarifs pratiqués par les médecins varient en fonction de leur spécialité et de leur secteur d’exercice. Ainsi, le médecin conventionné secteur 1 applique le tarif fixé par l’Assurance Maladie (exemple : 23€ pour une consultation chez un généraliste). Le médecin conventionné en secteur 2 quant à lui pratique des honoraires libres, il peut pratiquer des dépassements d’honoraires (avec «tact et mesure»). Les médecins sont tenus d’afficher «de manière lisible et visible dans leur salle d’attente» leur secteur d’activité, leurs honoraires et le montant d’au moins cinq prestations courantes. Sauf cas particulier, il est interdit de pratiquer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C et de l’Aide Médicale d’Etat.

Taux de remboursement de la Sécurité sociale :
il est appliqué pour déterminer le montant du remboursement octroyé par la Sécurité sociale (minoré de la franchise, participation forfaitaire, respect du parcours de soins coordonnés) :

  • 70% pour les actes médicaux
  • 60% pour les actes paramédicaux
  • 60% pour le petit appareillage / 100% pour le grand appareillage
  • 100/65/30 ou 15% pour les médicaments

Tiers payant :
ce système vous évite d’avancer les frais auprès des professionnels de santé. Ces derniers sont payés directement par votre Sécurité sociale et/ou votre complémentaire santé. Vous êtes ainsi dispensé de payer.

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MGEL Sécurité sociale étudiante
MGEL Mutuelle complémentaire santé étudiante soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité.
Inscrite au Registre National des Mutuelles sous le n° 783 332 448.